BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB.
Di Indonesia TB kembali muncul sebagai penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran pernafasan. Penyakit TB paru, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan pada semua golongan usia dan nomor I dari golongan infeksi. Antara tahun 1979 ? 1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200-400 penderita tiap 100.000 penduduk.
Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TB dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit/klinik pemerintahd an swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangku unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun.
Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif, penderita TB kebanyakan dari kelompok sosio ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) -atau pengawasan langsung menelan obat jangka pendek/setiap hari- baru mencapai 36% dengan angka kesembuhan 87%. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56% dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40-60%. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT (obat anti tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB.
Di Indonesia TB kembali muncul sebagai penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran pernafasan. Penyakit TB paru, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan pada semua golongan usia dan nomor I dari golongan infeksi. Antara tahun 1979 ? 1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200-400 penderita tiap 100.000 penduduk.
Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TB dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit/klinik pemerintahd an swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangku unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun.
Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif, penderita TB kebanyakan dari kelompok sosio ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) -atau pengawasan langsung menelan obat jangka pendek/setiap hari- baru mencapai 36% dengan angka kesembuhan 87%. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56% dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40-60%. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT (obat anti tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Tuberkulosis (TB) adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, khas ditandai dengan terjadinya pembentukan granuloma dan nekrosis. Infeksi ini paling sering mengenai paru, akan tetapi dapat juga meluas mengenai organ-organ tertentu.
B. ETIOLOGI
Penyakit TBC disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa, Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Jenis bakteri ini pertama kali ditemukan oleh seseorang yang bernama Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, Untuk mengenang jasa beliau maka bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan penyakit TBCpada paru-paru pun dikenal juga sebagai Koch Pulmonum (KP).
C. CARA PENULARAN
Cara penularan TB paru dapat terjadi secara langsung melalui percikan dahak yang mengandung kuman TB, terisap oleh orang sehat melalui jalan napas dan kemudian berkembang biak di paru. Dapat juga terjadi secara tidak langsung bila dahak yang dibatukkan penderita ke lantai atau tanah kemudian mengering dan menyatu dengan debu, lalu beterbangan di udara; bila terisap orang sehat akan dapat menjadi sakit. Berdasarkan cara-cara penularan ini, TB paru juga dimasukkan dalam golongan airbone disease.
Penularan penyakit TBC adalah melalui udara yang tercemar oleh Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan/dikeluarkan oleh si penderita TBC saat batuk dalam bentuk Droplet (percikan Dahak) yang mengandung kuman yang dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Bakteri ini masuk kedalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak terutama pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah tetapi pada seseorang dengan kondisi daya tahan tubuh (Imun) yang baik, bentuk tuberkel ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Bakteri ini dapat mengalami penyebaran melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening sehingga menyebabkan terinfeksinya organ tubuh yang lain seperti otak, ginjal, saluran cerna, tulang, kelenjar getah bening dan lainnya meski yang paling banyak adalah organ paru.
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
Masuknya Mikobakterium tuberkulosa ke dalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru dapat melalui hirupan udara droplet, dari makanan atau susu yang terkontaminasi kuman tuberkulosis sehingga dapat terjadi infeksi primer pada usus, atau terkadang pada amandel. Melalui kulit yang terdapat luka atau goresan, sehingga TB dapat masuk dan menyebabkan infeksi yang serupa dengan yang ditemkan pada paru dengan lokasi yang paling terpajan seperti wajah, tungkau, atau kaki, lebih jarang pada lengan atau tangan, dimana segeralah terjadi pertumbuhan koloni bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis, sel-sel pada dinding paru berusaha menghambat bakteri TBC ini melalui mekanisme alamianya membentuk jaringan parut. Akibatnya bakteri TBC tersebut akan berdiam/istirahat (dormant) seperti yang tampak sebagai tuberkel pada pemeriksaan X-ray atau photo rontgen.
Lain hal pada orang yang memilki sistem kekebelan tubuh rendah atau kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Sehingga tuberkel yang banyak ini berkumpul membentuk sebuah ruang didalam rongga paru, Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (riak/dahak). Maka orang yang rongga parunya memproduksi sputum dan didapati mikroba tuberkulosa disebut sedang mengalami pertumbuhan tuberkel dan positif terinfeksi TBC.
D. PERKEMBANGAN ALAMIAH TB PARU
1) Tuberkulosis primer
Infeksi primer terjadi sebagian besar pada anak-anak umur di atas 5 tahun. Sumber penularan berasal dari penderita yang mengeluarkan kuman, biasanya dengan kontak erat terus menerus.
Empat minggu setelah kuman TB masuk melalui saluran napas, akan terjadi fokus primer di paru, diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus/regional. Fokus primer yang disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional dikenal dengan kompleks primer.
Pada sebagian kecil anak akan menunjukkan gejala-gejala, akan tetapi kebanyakan tanpa gejala, uji tuberkulin menjadi positip. Kadang-kadang dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening yang hebat, sehingga menyebabkan paru kolaps disertai dengan penekanan pada bronkus dan hilus; fenomena ini disebut epituberkulosis; keadaan ini akan menimbulkan reaksi hipersensitif dari parenkim paru sehingga dapat terjadi kavitas atau efusi pleura.
Penyebaran infeksi TB dapat melalui : Percabangan bronkus, menyebar ke paru yang lain, taring, dan juga dapat ke saluran cerna; Sistem limfe, menyebabkan limfadenopati regional atau secara tak langsung melalui duktus limfatikus masuk ke dalam darah, menimbulkan penyebaran miller; Aliran darah, pembuluh balik pulmoner dapat membawa bahan-bahan yang infektif, menyebar jauh terutama ke tulang, ginjal, kelenjar adrenal, otak dan selaput otak.
2) Infeksi post primer
Infeksi post primer diartikan terjadinya TB paru setelah beberapa saat mendapatkan infeksi primer dan telah timbul reaksi hipersensitivitas. Dalam hal ini termasuk kasus-kasus reinfeksi atau reaktivasi dari infeksi yang terjadi beberapa tahun kemudian.
Reaktivasi cenderung terjadi pada usia produktif, biasanya berkisar di antara 15 – 40 tahun. Salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya reaktivasi ini adalah gangguan pada sistem imunologik tubuh. Tuberkulosis post primer biasanya paling sering terletak pada segmen apikal lobus atas maupun lobus bawah.
E. PATOFISIOLOGI
Tuberkulosis primer terjadi pada individu yang terpapar pertama kali dengan kuman tuberkulosis, sedangkan tuberkulosis paru kronik (reaktivasi atau pasca primer) adalah hasil reaktivasi infeksi tuberkulosis pada suatu fokus dorman yang terjadi beberapa tahun lalu. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap reaktivasi belum dipahami secara keseluruhan.
Organ tubuh yang paling banyak diserang tuberkulosis adalah paru. Beberapa penelitian menunjukkan adanya kenaikan limfosit alveolar, netrofil pada sel bronkoalveolar dan HLA-DR pada pasien tuberkulosis paru.
Patogenesis tuberkulosis dimulai dari masuknya kuman sampai timbulnya berbagai gejala klinis yang digambarkan sebagai berikut:
Bakteri yang terhirup
Bakteri mencapai paru, masuk ke makrofag
Bakteri berkembang dalam makrofag
Mulai terbentuk lesi (causa necrosis)
Bakteri berhenti tumbuh, lesi mengeras
Lesi mencair
Bakteri keluar lewat sputum
Reaktivasi
Menyebar ke darah, organ lain
Kematian
Imunitas menurun
Aktivasi makrofag
M. tuberculosis yang terhirup dan masuk ke paru akan ditelan oleh makrofag alveolar, selanjutnya makrofag akan melakukan 3 fungsi penting, yaitu; 1) menghasilkan ensim proteolitik dan metabolit lain yang mempunyai efek mikobakterisidal; 2) menghasilkan mediator terlarut (sitokin) sebagai respon terhadap M. tuberculosis berupa IL-1, IL-6, TNF (Tumor Necrosis Factor alfa), TGF (Transforming Growth Factor beta) dan 3) memproses dan mempresentasikan antigen mikobakteri pada limfosit T.
Sitokin yang dihasilkan makrofag mempunyai potensi untuk menekan efek imunoregulator dan menyebabkan manifestasi klinis terhadap tuberkulosis. IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkan demam sebagai karakteristik tuberkulosis. IL-6 akan meningkatkan produksi imunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak dijumpai pada pasien tuberkulosis. TGF
berfungsi sama dengan IFN untuk meningkatkan produksi metabolit nitrit oksida dan membunuh bakteri serta diperlukan untuk pembentukan granuloma untuk mengatasi infeksi mikobakteri. Selain itu TNF dapat menyebabkan efek patogenesis seperti demam, menurunnya berat badan dan nekrosis jaringan yang merupakan ciri khas tuberkulsois. Pada pasien tuberkulosis TNF juga berperan untuk meningkatkan kerentanan sel T melakukan apoptosis baik secara spontan maupun oleh stimulasi M. tuberculosis secara in vitro. IL-10 menghambat produksi sitokin oleh monosit dan limfosit sedangkan TGF menekan proliferasi sel T dan menghambat fungsi efektor makrofag.
Satu kali batuk dapat menghasilkan 3000 droplet infektan. Beberapanya sampai 10 kuman mycobacterial basil memulai menginfeksi paru-paru (Sherris, 1990). Infektan TB merupakan infeksi laten atau active disease. Bergantung pada populasi, 10-30% infektan individual berkembang langsung untuk menjadi penyakit primer. Perkembangannya, bagaimanapun, infektan TB menghasilkan infeksi laten asimtomatik. Perubahan Skin test dan identifikasi dari Ghon complex pada radiologi dada merupakan rata-rata kasus sebagai indentifikasi.
Pasien seringkali meraskan sehat untuk beberapa tahun, bagaimanapun, yang menunjukkan aktivasi pada penyakit ini terjadi karena stresor imunologik. Seperti yang sering terjadinya reaktivasi sekitar 1% per tahun pada immunocompetent hosts. Terjadi perubahan sekitar 10% pada pasien dengan pengaruh imunologik. Sementara asimtomatik, pasien dengan infeksi laten tidak menularkan. Yang memenuhi syarat seperti INH propilaxis, dengan menurunkan yang signifikan dengan resiko penyakit reaktivasi dikemudian.
Pengobatan ditandai dengan berkurangnya infeksi. Dosis pertama medikamentosa mengurangi produksi basilari sekitar 10 kali lipat. Terapi untuk dua minggu mengurangi produksi basilari sekitar 100 kali lipat. Pasien memerlukan ketiga pemeriksaan sputum negatif untuk dianggak tidak menularkan, dimana diharuskan pengobatan selama empat minggu.
F. GEJALA KLINIS
Gejala penyakit TBC digolongkan menjadi dua bagian, yaitu gejala umum dan gejala khusus. Sulitnya mendeteksi dan menegakkan diagnosa TBC adalah disebabkan gambaran secara klinis dari si penderita yang tidak khas, terutama pada kasus-kasus baru.
1. Gejala umum (Sistemik)
- Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
- Penurunan nafsu makan dan berat badan.
- Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
- Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
2. Gejala khusus (Khas)
- Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.
- Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.
- Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
- Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.
Pada penderita usia anak-anak apabila tidak menimbulkan gejala, Maka TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Sekitar 30-50% anak-anak yang terjadi kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. Gambaran klinis pada anak yang biasanya akan ditemukan :
1. Berat badan tidak naik atau turun selama lebih dari 4 minggu (adanya grafis kenaikan berat badan akan sangat berguna)
2. Kehilangan gairah dan mungkin juga berat badan turun selama 2-3 bulan
3. Selain salah satu dari 1 dan 2 yang dijelaskan diatas disertai dengan mengi atau batuk yang sesekali dapat menyerupai batuk rejan.
4. Demam atau meriang selama lebih dari satu minggu tanpa penyebab yang jelas.
5. Salah satu dari 1,2,3 disertai tanda-tanda cairan, pekak pada salah satu sisi dada.
6. Perut membuncit, terutama bila teraba benjolan dan yang tetap bertahan setelah diberi obat cacing atau obat.
7. Diare kronis dengan buang air besar tinja keputihan yang tidak sembuh setelah diberi obat cacing atau obat untuk giardiasis (dengan metrodinazole)
8. Jalan tinpang, punggung kaku sukar membungkuk
9. Tulang belakang membungkuk, tidak atau kaku saat berjalan
10. Pembengkakan lutut atau pergelangan kaki, tangan, siku atau bahu, iga atau tulang atau sendi yang manapun yang tidak disebabkan cedera.
11. Pembengkakan kelenjar getah bening yang keras atau lembut, tidak nyeri, terkadang dengan beberapa kelenjar getah bening kecil didekatnya dan terkadang melekat tak teratur.
12. Abses kele
G. DIAGNOSIS
Penegakan Diagnosis pada TBC, Apabila seseorang dicurigai menderita atau tertular penyakit TBC, Maka ada beberapa hal pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk memeberikan diagnosa yang tepat antara lain :
- Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.
- Pemeriksaan fisik secara langsung.
- Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).
- Pemeriksaan patologi anatomi (PA).
- Rontgen dada (thorax photo).
- dan Uji tuberkulin.
Diagnosis TB berdasarkan letak dari infeksinya yaitu TB paru dan TB ekstra paru.
Diagnosis TB paru:
- Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
- Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
- Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
- Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
- Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.
Diagnosis TB ekstra paru :
- Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.
- Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.
H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik.
Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan rifampin sebagai pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat seperti pyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu kesatuan yang dikenal 'Triple Drug'.
Pengobatan pada penderita TB akan dijelaskan Non-Farmakologi dan Farmakologi, sebagai berikut.
Non-Farmakologi
- X-Ray Dada : uji diagnostik yang sering digunakan untuk memastikan kecurigaan infeksi.
o Pada TB Primer akan menunjukan abnormalitas pada lapangan paru bagian tengah dan bawah, dan mungkin ditemukan pembesaran kelenjar limfe.
o Reaktivasi kuman TB menunjukan infiltrat pada lapangan paru bagian atas.
o Tuberkulosis Miliar menunjukan diffuse nodules
- Test Kulit Mantoux : tes ini dapat membantu mengidentifikasi seseorang yang terinfeksi M tuberkulosis tetapi tidak mempunya tanda gejala.
o
- Mantoux skin test: This test helps identify people infected with M tuberculosis but who have no symptoms. A doctor must read the test.
o The doctor will inject 5 units of purified protein derivative (PPD) into your skin. If a raised bump of more than 5 mm (0.2 in) appears at the site 48 hours later, the test may be positive.
o This test can often indicate disease when there is none (false positive). Also, it can show no disease when you may in fact have TB (false negative).
- Sputum testing: Sputum testing for acid-fast bacilli is the only test that confirms a TB diagnosis. If sputum (the mucus you cough up) is available, or can be induced, a lab test may give a positive result in up to 30% of people with active disease.
o Sputum or other bodily secretions such as from your stomach or lung fluid can be cultured for growth of mycobacteria to confirm the diagnosis.
o It may take 1-3 weeks to detect growth, but 8-12 weeks to be certain.
Farmakologi
Pengobatan dengan OAT seperti sedikit dijelaskan diatas.
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Gejala penyakit TBC digolongkan menjadi dua bagian, yaitu gejala umum dan gejala khusus. Gejala umum (Sistemik) : Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul; Penurunan nafsu makan dan berat badan; Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah); Perasaan tidak enak (malaise), lemah. Gejala khusus (Khas) : Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak; Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada; Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah; Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Penegakan Diagnosis pada TBC, ada beberapa hal pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk memeberikan diagnosa yang tepat antara lain : Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya; Pemeriksaan fisik secara langsung; Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak); Pemeriksaan patologi anatomi (PA); Rontgen dada (thorax photo); dan Uji tuberkulin. Pengobatan TBC berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan OAT yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik.
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Tuberkulosis (TB) adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, khas ditandai dengan terjadinya pembentukan granuloma dan nekrosis. Infeksi ini paling sering mengenai paru, akan tetapi dapat juga meluas mengenai organ-organ tertentu.
B. ETIOLOGI
Penyakit TBC disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa, Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Jenis bakteri ini pertama kali ditemukan oleh seseorang yang bernama Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, Untuk mengenang jasa beliau maka bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan penyakit TBCpada paru-paru pun dikenal juga sebagai Koch Pulmonum (KP).
C. CARA PENULARAN
Cara penularan TB paru dapat terjadi secara langsung melalui percikan dahak yang mengandung kuman TB, terisap oleh orang sehat melalui jalan napas dan kemudian berkembang biak di paru. Dapat juga terjadi secara tidak langsung bila dahak yang dibatukkan penderita ke lantai atau tanah kemudian mengering dan menyatu dengan debu, lalu beterbangan di udara; bila terisap orang sehat akan dapat menjadi sakit. Berdasarkan cara-cara penularan ini, TB paru juga dimasukkan dalam golongan airbone disease.
Penularan penyakit TBC adalah melalui udara yang tercemar oleh Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan/dikeluarkan oleh si penderita TBC saat batuk dalam bentuk Droplet (percikan Dahak) yang mengandung kuman yang dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Bakteri ini masuk kedalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak terutama pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah tetapi pada seseorang dengan kondisi daya tahan tubuh (Imun) yang baik, bentuk tuberkel ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Bakteri ini dapat mengalami penyebaran melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening sehingga menyebabkan terinfeksinya organ tubuh yang lain seperti otak, ginjal, saluran cerna, tulang, kelenjar getah bening dan lainnya meski yang paling banyak adalah organ paru.
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
Masuknya Mikobakterium tuberkulosa ke dalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru dapat melalui hirupan udara droplet, dari makanan atau susu yang terkontaminasi kuman tuberkulosis sehingga dapat terjadi infeksi primer pada usus, atau terkadang pada amandel. Melalui kulit yang terdapat luka atau goresan, sehingga TB dapat masuk dan menyebabkan infeksi yang serupa dengan yang ditemkan pada paru dengan lokasi yang paling terpajan seperti wajah, tungkau, atau kaki, lebih jarang pada lengan atau tangan, dimana segeralah terjadi pertumbuhan koloni bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis, sel-sel pada dinding paru berusaha menghambat bakteri TBC ini melalui mekanisme alamianya membentuk jaringan parut. Akibatnya bakteri TBC tersebut akan berdiam/istirahat (dormant) seperti yang tampak sebagai tuberkel pada pemeriksaan X-ray atau photo rontgen.
Lain hal pada orang yang memilki sistem kekebelan tubuh rendah atau kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Sehingga tuberkel yang banyak ini berkumpul membentuk sebuah ruang didalam rongga paru, Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (riak/dahak). Maka orang yang rongga parunya memproduksi sputum dan didapati mikroba tuberkulosa disebut sedang mengalami pertumbuhan tuberkel dan positif terinfeksi TBC.
D. PERKEMBANGAN ALAMIAH TB PARU
1) Tuberkulosis primer
Infeksi primer terjadi sebagian besar pada anak-anak umur di atas 5 tahun. Sumber penularan berasal dari penderita yang mengeluarkan kuman, biasanya dengan kontak erat terus menerus.
Empat minggu setelah kuman TB masuk melalui saluran napas, akan terjadi fokus primer di paru, diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus/regional. Fokus primer yang disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional dikenal dengan kompleks primer.
Pada sebagian kecil anak akan menunjukkan gejala-gejala, akan tetapi kebanyakan tanpa gejala, uji tuberkulin menjadi positip. Kadang-kadang dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening yang hebat, sehingga menyebabkan paru kolaps disertai dengan penekanan pada bronkus dan hilus; fenomena ini disebut epituberkulosis; keadaan ini akan menimbulkan reaksi hipersensitif dari parenkim paru sehingga dapat terjadi kavitas atau efusi pleura.
Penyebaran infeksi TB dapat melalui : Percabangan bronkus, menyebar ke paru yang lain, taring, dan juga dapat ke saluran cerna; Sistem limfe, menyebabkan limfadenopati regional atau secara tak langsung melalui duktus limfatikus masuk ke dalam darah, menimbulkan penyebaran miller; Aliran darah, pembuluh balik pulmoner dapat membawa bahan-bahan yang infektif, menyebar jauh terutama ke tulang, ginjal, kelenjar adrenal, otak dan selaput otak.
2) Infeksi post primer
Infeksi post primer diartikan terjadinya TB paru setelah beberapa saat mendapatkan infeksi primer dan telah timbul reaksi hipersensitivitas. Dalam hal ini termasuk kasus-kasus reinfeksi atau reaktivasi dari infeksi yang terjadi beberapa tahun kemudian.
Reaktivasi cenderung terjadi pada usia produktif, biasanya berkisar di antara 15 – 40 tahun. Salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya reaktivasi ini adalah gangguan pada sistem imunologik tubuh. Tuberkulosis post primer biasanya paling sering terletak pada segmen apikal lobus atas maupun lobus bawah.
E. PATOFISIOLOGI
Tuberkulosis primer terjadi pada individu yang terpapar pertama kali dengan kuman tuberkulosis, sedangkan tuberkulosis paru kronik (reaktivasi atau pasca primer) adalah hasil reaktivasi infeksi tuberkulosis pada suatu fokus dorman yang terjadi beberapa tahun lalu. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap reaktivasi belum dipahami secara keseluruhan.
Organ tubuh yang paling banyak diserang tuberkulosis adalah paru. Beberapa penelitian menunjukkan adanya kenaikan limfosit alveolar, netrofil pada sel bronkoalveolar dan HLA-DR pada pasien tuberkulosis paru.
Patogenesis tuberkulosis dimulai dari masuknya kuman sampai timbulnya berbagai gejala klinis yang digambarkan sebagai berikut:
Bakteri yang terhirup
Bakteri mencapai paru, masuk ke makrofag
Bakteri berkembang dalam makrofag
Mulai terbentuk lesi (causa necrosis)
Bakteri berhenti tumbuh, lesi mengeras
Lesi mencair
Bakteri keluar lewat sputum
Reaktivasi
Menyebar ke darah, organ lain
Kematian
Imunitas menurun
Aktivasi makrofag
M. tuberculosis yang terhirup dan masuk ke paru akan ditelan oleh makrofag alveolar, selanjutnya makrofag akan melakukan 3 fungsi penting, yaitu; 1) menghasilkan ensim proteolitik dan metabolit lain yang mempunyai efek mikobakterisidal; 2) menghasilkan mediator terlarut (sitokin) sebagai respon terhadap M. tuberculosis berupa IL-1, IL-6, TNF (Tumor Necrosis Factor alfa), TGF (Transforming Growth Factor beta) dan 3) memproses dan mempresentasikan antigen mikobakteri pada limfosit T.
Sitokin yang dihasilkan makrofag mempunyai potensi untuk menekan efek imunoregulator dan menyebabkan manifestasi klinis terhadap tuberkulosis. IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkan demam sebagai karakteristik tuberkulosis. IL-6 akan meningkatkan produksi imunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak dijumpai pada pasien tuberkulosis. TGF
berfungsi sama dengan IFN untuk meningkatkan produksi metabolit nitrit oksida dan membunuh bakteri serta diperlukan untuk pembentukan granuloma untuk mengatasi infeksi mikobakteri. Selain itu TNF dapat menyebabkan efek patogenesis seperti demam, menurunnya berat badan dan nekrosis jaringan yang merupakan ciri khas tuberkulsois. Pada pasien tuberkulosis TNF juga berperan untuk meningkatkan kerentanan sel T melakukan apoptosis baik secara spontan maupun oleh stimulasi M. tuberculosis secara in vitro. IL-10 menghambat produksi sitokin oleh monosit dan limfosit sedangkan TGF menekan proliferasi sel T dan menghambat fungsi efektor makrofag.
Satu kali batuk dapat menghasilkan 3000 droplet infektan. Beberapanya sampai 10 kuman mycobacterial basil memulai menginfeksi paru-paru (Sherris, 1990). Infektan TB merupakan infeksi laten atau active disease. Bergantung pada populasi, 10-30% infektan individual berkembang langsung untuk menjadi penyakit primer. Perkembangannya, bagaimanapun, infektan TB menghasilkan infeksi laten asimtomatik. Perubahan Skin test dan identifikasi dari Ghon complex pada radiologi dada merupakan rata-rata kasus sebagai indentifikasi.
Pasien seringkali meraskan sehat untuk beberapa tahun, bagaimanapun, yang menunjukkan aktivasi pada penyakit ini terjadi karena stresor imunologik. Seperti yang sering terjadinya reaktivasi sekitar 1% per tahun pada immunocompetent hosts. Terjadi perubahan sekitar 10% pada pasien dengan pengaruh imunologik. Sementara asimtomatik, pasien dengan infeksi laten tidak menularkan. Yang memenuhi syarat seperti INH propilaxis, dengan menurunkan yang signifikan dengan resiko penyakit reaktivasi dikemudian.
Pengobatan ditandai dengan berkurangnya infeksi. Dosis pertama medikamentosa mengurangi produksi basilari sekitar 10 kali lipat. Terapi untuk dua minggu mengurangi produksi basilari sekitar 100 kali lipat. Pasien memerlukan ketiga pemeriksaan sputum negatif untuk dianggak tidak menularkan, dimana diharuskan pengobatan selama empat minggu.
F. GEJALA KLINIS
Gejala penyakit TBC digolongkan menjadi dua bagian, yaitu gejala umum dan gejala khusus. Sulitnya mendeteksi dan menegakkan diagnosa TBC adalah disebabkan gambaran secara klinis dari si penderita yang tidak khas, terutama pada kasus-kasus baru.
1. Gejala umum (Sistemik)
- Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
- Penurunan nafsu makan dan berat badan.
- Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
- Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
2. Gejala khusus (Khas)
- Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.
- Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.
- Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
- Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.
Pada penderita usia anak-anak apabila tidak menimbulkan gejala, Maka TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Sekitar 30-50% anak-anak yang terjadi kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. Gambaran klinis pada anak yang biasanya akan ditemukan :
1. Berat badan tidak naik atau turun selama lebih dari 4 minggu (adanya grafis kenaikan berat badan akan sangat berguna)
2. Kehilangan gairah dan mungkin juga berat badan turun selama 2-3 bulan
3. Selain salah satu dari 1 dan 2 yang dijelaskan diatas disertai dengan mengi atau batuk yang sesekali dapat menyerupai batuk rejan.
4. Demam atau meriang selama lebih dari satu minggu tanpa penyebab yang jelas.
5. Salah satu dari 1,2,3 disertai tanda-tanda cairan, pekak pada salah satu sisi dada.
6. Perut membuncit, terutama bila teraba benjolan dan yang tetap bertahan setelah diberi obat cacing atau obat.
7. Diare kronis dengan buang air besar tinja keputihan yang tidak sembuh setelah diberi obat cacing atau obat untuk giardiasis (dengan metrodinazole)
8. Jalan tinpang, punggung kaku sukar membungkuk
9. Tulang belakang membungkuk, tidak atau kaku saat berjalan
10. Pembengkakan lutut atau pergelangan kaki, tangan, siku atau bahu, iga atau tulang atau sendi yang manapun yang tidak disebabkan cedera.
11. Pembengkakan kelenjar getah bening yang keras atau lembut, tidak nyeri, terkadang dengan beberapa kelenjar getah bening kecil didekatnya dan terkadang melekat tak teratur.
12. Abses kele
G. DIAGNOSIS
Penegakan Diagnosis pada TBC, Apabila seseorang dicurigai menderita atau tertular penyakit TBC, Maka ada beberapa hal pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk memeberikan diagnosa yang tepat antara lain :
- Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.
- Pemeriksaan fisik secara langsung.
- Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).
- Pemeriksaan patologi anatomi (PA).
- Rontgen dada (thorax photo).
- dan Uji tuberkulin.
Diagnosis TB berdasarkan letak dari infeksinya yaitu TB paru dan TB ekstra paru.
Diagnosis TB paru:
- Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
- Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
- Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
- Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
- Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.
Diagnosis TB ekstra paru :
- Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.
- Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.
H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik.
Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan rifampin sebagai pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat seperti pyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu kesatuan yang dikenal 'Triple Drug'.
Pengobatan pada penderita TB akan dijelaskan Non-Farmakologi dan Farmakologi, sebagai berikut.
Non-Farmakologi
- X-Ray Dada : uji diagnostik yang sering digunakan untuk memastikan kecurigaan infeksi.
o Pada TB Primer akan menunjukan abnormalitas pada lapangan paru bagian tengah dan bawah, dan mungkin ditemukan pembesaran kelenjar limfe.
o Reaktivasi kuman TB menunjukan infiltrat pada lapangan paru bagian atas.
o Tuberkulosis Miliar menunjukan diffuse nodules
- Test Kulit Mantoux : tes ini dapat membantu mengidentifikasi seseorang yang terinfeksi M tuberkulosis tetapi tidak mempunya tanda gejala.
o
- Mantoux skin test: This test helps identify people infected with M tuberculosis but who have no symptoms. A doctor must read the test.
o The doctor will inject 5 units of purified protein derivative (PPD) into your skin. If a raised bump of more than 5 mm (0.2 in) appears at the site 48 hours later, the test may be positive.
o This test can often indicate disease when there is none (false positive). Also, it can show no disease when you may in fact have TB (false negative).
- Sputum testing: Sputum testing for acid-fast bacilli is the only test that confirms a TB diagnosis. If sputum (the mucus you cough up) is available, or can be induced, a lab test may give a positive result in up to 30% of people with active disease.
o Sputum or other bodily secretions such as from your stomach or lung fluid can be cultured for growth of mycobacteria to confirm the diagnosis.
o It may take 1-3 weeks to detect growth, but 8-12 weeks to be certain.
Farmakologi
Pengobatan dengan OAT seperti sedikit dijelaskan diatas.
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Gejala penyakit TBC digolongkan menjadi dua bagian, yaitu gejala umum dan gejala khusus. Gejala umum (Sistemik) : Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul; Penurunan nafsu makan dan berat badan; Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah); Perasaan tidak enak (malaise), lemah. Gejala khusus (Khas) : Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak; Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada; Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah; Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Penegakan Diagnosis pada TBC, ada beberapa hal pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk memeberikan diagnosa yang tepat antara lain : Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya; Pemeriksaan fisik secara langsung; Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak); Pemeriksaan patologi anatomi (PA); Rontgen dada (thorax photo); dan Uji tuberkulin. Pengobatan TBC berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan OAT yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik.
DAFTAR PUSTAKA
• Sjaifullah Noer, Prof. Dr. H. M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. 2003
• Jhon Crofton, Norman Horne, Fred Miller, Ahli Bahasa Muherman Harun et al. Tuberkulosis Klinis Ed.2 Cetakan I. Widya Medika : Jakarta. 2002
• Available from Cermin dunia kedokteran with tuberculosis III, II, 2008.Available from Penanggulangan Tuberkulosis
• Sjaifullah Noer, Prof. Dr. H. M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. 2003
• Jhon Crofton, Norman Horne, Fred Miller, Ahli Bahasa Muherman Harun et al. Tuberkulosis Klinis Ed.2 Cetakan I. Widya Medika : Jakarta. 2002
• Available from Cermin dunia kedokteran with tuberculosis III, II, 2008.Available from Penanggulangan Tuberkulosis
Tidak ada komentar:
Posting Komentar